Национальные рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

За последнее десятилетие тактика ведения больных ревматоидным артритом (РА) коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой − разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае. Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, активность, ремиссия, метотрексат, нимесулид, ингибиторы фактора некроза опухоли, тофацитиниб.

Для цитирования: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;26:1765-1771.

Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Treatment approach to rheumatoid arthritis (RA) has undergone dramatic changes in the last decade as a result of the development of novel effective medications and standard algorithms which determine treatment choice in individual cases. These recommendations are based on the “treat-to-target” strategy which was developed on the basis of recent findings and includes major principles of RA treatment. According to the experts, RA treatment goal is the remission or low disease activity. “Treat-to-target” strategy means that disease activity should be measured monthly using one of the RA activity indices until treatment goal (i.e., remission or low inflam-matory activity) is achieved. The prescribed treatment should be corrected at least every 3 months (or every 6 months in stable low disease activity or remission). The achieved treatment goal should be maintained permanently.

Key words: rheumatoid arthritis, treatment, glucocorticoids, disease-modifying anti-rheumatic drugs, engineered biological agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, activity, remission, methotrexate, nimesulide, tumor necrosis factor inhibitors, tofacitinib.

For citation: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 26. P. 1765–1771.

В статье представлены современные алгоритмы лечения ревматоидного артрита

Источник: www.rmj.ru

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Читайте также:  Тремор головы причины и лечение

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения. РМЖ. 2016;2:89-95

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту – клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

Читайте также:  Если болит шея под подбородком

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература

Источник: arta-ug.ru

Ревматоидный артрит национальные рекомендации

Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.
Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

  • классификация болезни;
  • способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
  • лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Читайте также:  Воспаление легких сколько лечится по времени

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

  • поражения глаз;
  • ревматоидные узелки возле сустава;
  • нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
  • перикардиты (воспаление оболочки сердца);
  • васкулиты (воспаления сосудов);
  • плевриты (воспаление плевры);
  • синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

  • артрит трех и большего количества суставов;
  • скованность по утрам;
  • припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
  • наличие подкожных узелков;
  • воспаление симметричных суставов;
  • результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
  • повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

  • общий;
  • биохимический;
  • клинический;
  • иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • Допплеровская ультрасонография;
  • УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

  • эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
  • КТ (смотрят легкие);
  • биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Лечение осуществляет ревматолог, при необходимости привлекаются окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Их усилия направлены на достижение ремиссии и сохранение ее как можно дольше. Вылечить ревматоидный артрит, к сожалению, пока что невозможно.
Рекомендации относительно ревматоидного артрита касаются медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.
Чем раньше человек обращается к врачам – тем более высока вероятность вернуть суставам максимально здоровое и подвижное состояние. Хотя такими, как в юные годы, они все равно не станут. Однако отсутствие болей, воспаления и хорошая подвижность – также немаловажные факторы.
По показаниям и общему состоянию здоровья, человеку могут выписать:

  1. нестероидные противовоспалительные;
  2. глюкокортикостероиды;
  3. средства, улучшающие состояние иммунитета.

Конкретные названия и дозировки определяет врач.

Немедикаментозные средства – это:

  • уменьшение веса тела;
  • отказ от вредных привычек;
  • выполнение упражнений лечебной физкультуры;
  • сбалансированное питание;
  • физиотерапевтические процедуры.

Только комплексный подход поможет уменьшить разрушительное влияние артрита на суставы и организм в целом.

Источник: biryukov-av.ru