Стенокардия и инфаркт миокарда дифференциальная диагностика

Стенокардия и инфаркт миокарда дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями.
• Затянувшийся, тяжелый приступ Ст.
Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую) усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИМ. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при ИМ). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при ИМ они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом.

Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период ФН у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста П02 гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из ЛЖ. В период ФН или после ее окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы – результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП – нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются ГЛЖ, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).
Последнее может ложно указать на имеющийся ИМ. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология пищевода (ГЭРБ, нарушение моторики пищевода), которая может быть причиной боли (похожей на ишемическую) в грудной клетке (нередко эти нарушения комбинируются с ИБС, что затрудняет дифференциальную диагностику); острый холецистит (изредка сочетается с нижним ИМ; может усилить клинические симптомы и изменения ЭКГ, появляющиеся при ИМ), протекающий с болезненностью в правом подреберье, лихорадкой и лейкоцитозом; панкреатит и аппендицит.

Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.

• Пищевое отравление.
Спонтанный пневмоторакс — идиопатический или чаще вызванный эмфиземой и ТВС легких. Появляются острая боль на стороне поражения (нередко сохраняющаяся часами), обморок, одышка, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенография легких позволяет верифицировать данный диагноз.

Расслаивающаяся аневризма аорты (встречающаяся чаще на 6-м десятилетии жизни) — драматичное событие с точки зрения высокой летальности. Так, в первые часы от начала болей умирает треть больных, в первый день — 15 больных в час и в первую неделю — более 70% пациентов. Болеют чаще мужчины с АГ, тогда как у женщин эта патология может начаться в молодом возрасте, особенно с синдромом Марфана. Выделяют следующие виды данной патологии: расслоение аневризмы аорты вне покрытия перикардом (тип В) и внутриперикардиально (тип А, характеризующийся худшим прогнозом с точки зрения развития фатальных осложнений — тяжелая аортальная недостаточность, тампонада сердца, инсульт); 2/3 эпизодов касаются внутриперикардиальной аорты (чуть повыше аортальных клапанов), 1/5 случаев локализации – ниже отхождения левой подключичной артерии, еще реже поражается дуга аорты или ее брюшной отдел. У пациентов типа А появляется внезапная «разрывающая» острая (огромной интенсивности), рецидивирующая боль, локализованная в центре грудной клетки и возникающая из грудино-реберных сочленений.
Эта боль в начале имеет максимальную интенсивность, часто иррадиирует в спину и нижние конечности. Пульс и АД на руках асимметричны, обычно отсутствует пульсация на одной или нескольких центральных артериях. Определяются набухание вен шеи и диасто-лический шум над аортальным клапаном. Могут быть признаки ишемии конечностей или инсульт. При типе В боль локализуется в тыльной части грудной клетки, АД повышено симметрично на обеих руках. Отмечается наличие жидкости в плевральной полости. На ЭКГ не определяются признаки острой ишемии миокарда (что указывает на расслаивающуюся аневризму аорты). Иногда отмечаются признаки ИМ нижней стенки вследствие закрытия правой коронарной артерии. Рентгенологически можно выявить расширение средостения из-за увеличения аорты и жидкость в полости перикарда, а на ЭхоКГ — участок расслоения восходящей аорты. Триада признаков (острая боль в грудной клетке, расширение средостения, асимметрия пульса) помогает врачу быстро диагностировать данную патологию и затем ее адекватно лечить

Читайте также:  Лечение ревматоидного артрита метотрексатом и фолиевой кислотой

ТЭЛА — характерна возникшая внезапно одышка, связанная с болью в грудной клетке (в 65% случаев) плеврального характера, нет признаков ОЛ. ТЭЛА следует подозревать в случае появления у больного (особенно с наличием ФР ТЭЛА) неясной одышки и/или болей в грудной клетке с отсутствием ишемических изменений на ЭКГ (иногда определяюгся S1,Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-3). Рентгенография легких – обычно без явных отклонений от нормы. По данным ЭхоКГ можно оценить нарушение систолической функции ЛЖ и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. Более информативны – легочная ангиография, КТ легких и оценка уровня Д-димеров

Левосторонний фибринозный плеврит (чаще сопутствующий болезням легких) — боль часто сильная и связана с дыханием, кашлем (в отличие от постоянной боли при ИМ), больной лежит на больном боку, дыхание поверхностное. На стороне поражения отмечаются снижение подвижности нижнего края, шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания
Обострение остеохондроза межреберная невралгия.

К неинвазивной визуальной диагностике инфаркта миокарда относят рентгенографию грудной клетки, которая дает важную информацию и в ряде случаев помогает исключить причину болей в грудной клетке (пневмоторакс, ТЭЛА с инфарктом легких, переломы ребер, расслоение аорты). У больных ИМ рентгенография легких может быть полезна в выявлении ОЛ, оценке размеров сердца (есть или нет кардиомигалия), решении вопроса о том, является ли СН (кардиального или клапанного генеза) острой или хронической

Для верификации диагноза инфаркта миокарда (особенно когда при затяжном болевом приступе после снятия ЭКГ типичные изменения на ней отсутствуют и диагноз сомнителен, неясен) важна и неинвазивная ЭхоКГ в двух режимах Определяют симптомы возможного некроза нарушение региональной сократимости миокарда (участки акинезии, гиподискинезии) даже у больных с нетрансмуральным ИМ, ФВЛЖ, размеры камер сердца и разные осложнения ИМ – перфорацию (дефекты) межжелудочковой перегородки (ДМЖП), разрывы миокарда, аневризмы желудочков, выпот в полость перикарда, разрыв или отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию. Нормальная локальная сократимость миокарда ЛЖ часто помогает исключить ИМ в этой зоне. Для ИМ ПЖ характерны расширение ПЖ, тяжелая его дисфункция, которая часто сочетается с таковой нижней стенки ЛЖ Катетеризация ЛА выявляет повышенное давление в ППр на фоне неизмененного ДЗЛА. Недостатки ЭхоКГ — невозможность отличить свежий ИМ от старого рубца (следов ранее перенесенного ИМ) и субъективность анализа данных (в ряде случаев их нельзя оценить количественно)

Читайте также:  Синусовая тахикардия с чсс 95

Если ЭКГ и изменения ферментов не позволяют достоверно подтвердить диагноз инфаркта миокарда, то в течение первых 2—5 дней проводят сцинтиграфию сердца с изотопом технеция (или радионуклидную вентрикулографию) Технеций накапливается в зоне некроза, и на сцинтиграмме появляется «горячий очаг». Сцинтиграфия менее чувствительна, чем определение МВ-КФК Она, как и ЭхоКГ, не позволяет отkичить свежий ИМ от старого рубца. При некрозе миокарда ионы кальция выходят из миокардиоцита и пирофосфат соединяется с ними так, что выявляемые поля его фиксации указывают на участки некроза.

Источник: meduniver.com

Дифференциальная диагностика стенокардии

Расслоение аорты.Боль острая, разрывающая и очень сильная; обычно отдает в спину, часто развиваются неврологические симптомы, потеря пульса или аортальная недостаточность; средостение расширено на рентгене, может произойти инфаркт миокарда, если расслоение затронет коронарные артерии; диагноз подтверждается КТ, чрезпищеводной эхокардиографией или аортографией.

Легочная эмболия.Выражены одышка, тахипноэ и гипоксия; боль обычно плевритическая, особенно при развитии инфаркта легких, но может напоминать боль при стенокардии; ЭКГ неспецифична, может подняться уровень ЛДГ, а не КФК; диагноз подтверждают с помощью спиральной КТ, сканирования легких и ангиограммы легких.

Перикардит.Ему может предшествовать вирусное заболевание, боль острая, зависит от положения тела, напоминает плевритическую, облегчается при наклоне вперед; часто слышен шум трения перикарда; ST поднимается без образования волн Q, уровень КФК нормальный, но иногда повышается; хороший ответ на НПВС.

Миокардит.Ему может предшествовать вирусное заболевание; боль обычно слабая; уровни общей КФК и МВ-КФК увеличены; бывают нарушения проведения и иногда

Заболевания скелетно-мышечной системы.Сюда относятся костохондрит, шейный остеоартрит, радикулит. Боль атипичная, колющая, локализованная, может носить плевритический характер; усиливается при движении или пальпации; изменения на ЭКГ отсутствуют.

Заболевания ЖКТ.Пищеводный рефлюкс усиливается после еды и в лежачем положении, может сопровождаться регургитацией и облегчается приемом антацидов, спазмы может вызывать питье холодных жидкостей, нитроглицерин приносит облегчение, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии или инфаркта. Диагноз подтверждается рентгенографией, эндоскопией или пищеводной манометрией. Язвенная болезнь, панкреатит и холецистит могут иногда симулировать инфаркт, имеется чувствительность при пальпации живота, при панкреатите иррадиация в спину и подъем амилазы; холецистит подтверждают с помощью УЗИ.

Пневмоторакс.Начало внезапное, появляется плевритическая боль и одышка; дыхательные звуки отсутствуют, подтверждают диагноз рентгенографией.

Плеврит.Боль острая, усиливается при вдохе; может быть шум трения и ослабление дыхания; обычно также имеются другие респираторные симптомы или инфаркт легкого.

Типы стенокардии

Стабильная

  • Возникает при нагрузке
  • Обычно требуется один и тот же уровень нагрузки для воспроизведения симптомов
  • Проходит в покое

Нестабильная

  • Впервые возникшая боль в груди
  • Увеличение частоты, продолжительности или выраженности симптомов. Боль, возникающая при меньшей нагрузке или требующая большей дозы препаратов для ее снятия
  • Боль в покое

Вариантная стенокардия Принцметала

  • Возникает в покое. Причиной является коронароспазм.
  • Во время приступа трансмуральная ишемия с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
  • Диагноз ставят только на основании данных коронарной ангиографии.

Диагностика

ЭКГ

  • Для исключения инфаркта миокарда в прошлом или аритмии и нарушений проведения как причины боли в груди
  • Также используется для определения предпочтительного исследования: обычного стресс-теста или исследования с таллием.

Нагрузочный тредмил-тест

  • Подтверждает диагноз стенокардии
  • Определяет степень тяжести заболевания
  • Оценка функциональных резервов после инфаркта миокарда

Тредмил с таллием.Проводится тем пациентам, у котрых обычный тредмил-тест будет неинформативным.

  • Любой пациент с пролапсом митрального клапана (существует повышенная вероятность внезапной смерти у пациентов с пролапсом и сопутствующей регургитацией и систолическим шумом)
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ)
  • Блокада левой ножки пучка Гиса
  • Молодые женщины (высокий процент ложноположительных результатов, до 50 % по некоторым сведениям)
  • Любой пациент, у которого невозможно адекватно интерпретировать ишемические изменения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST)
  • Пациенты, принимающие хинидин, прокаинамид, дигиталис (при обычном исследовании невозможно выявить ишемические изменения на ЭКГ)
Читайте также:  Чем лечить пеленочный дерматит комаровский

Другие методы диагностики

  • Персантин(дипиридамол)/таллий; аденозин/таллий
  • Стрессовая эхокардиография
  • Добутаминовая эхокардиография

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 465 ;

Источник: studopedia.net

Дифференциальная диагностика стенокардии

В диагностике стенокардии возможны трудности и ошибки двоякого рода: стенокардия не распознается и принимается за какое-либо другое заболевание или диагноз стенокардии ставят больным, у которых боль в грудной клетке не связана с патологией коронарного русла.

Нераспознание стенокардии может нанести непоправимый вред больному (развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть), поскольку пациент не будет получать необходимую медикаментозную терапию. Гипердиагностика стенокардии — явление также не безобидное, поскольку врач будет ориентировать больного на неправильное лечение.

Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди.
1. Боли внекардиального происхождения.

1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах реберно-хрящевых сочленений).

1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром.

1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка.

1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника.

2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана.

3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию).

4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка.

5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния.

Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния.

Диагностические стратегии при стенокардии

Различают следующие диагностические стратегии при стенокардии:

1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронаркая ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства.

3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией.

В практике наиболее часто используют первые два подхода.

Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года.

Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти:
• стенокардия продолжительностью 20 мин и более;
• стенокардия покоя в сочетании с повторным эпизодом безболеЕОЙ ишемии по ЭКГ;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы);
• развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии;
• низкая фракция выброса (менее 40%);
• поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений.

К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся:
• высокая толерантность к физической нагрузке; – нормальная функция левого желудочка (ЛЖ);
• малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии:
• нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);
• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);
• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);
• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.);
• при декомпенсации СН.

Источник: medbe.ru