Что такое макроангиопатия при сахарном диабете

Макроангиопатии у больных сахарным диабетом

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №9-10’99 »» Новая медицинская энциклопедия

  • Установлено, что патогенез абдоминального (андроидного) типа ожирения, сочетающегося с гипергликемией, инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией (ГИ), обусловлен снижением sex-стероид связывающего глобулина, повышением активности андрогенов, что приводит к увеличению размеров адипоцитов и их инсулинорезистентности.
  • Артериальная гипертензия (наблюдается у 40-60% больных СД) является ведущим фактором в развитии диабетической нефропатии, что приводит к нарушению элиминации атерогенных фракций липопротеидов и ускоряет атеросклероз.
  • Длительное использование некоторых гипотензивных средств может оказывать отрицательное действие на липидный и углеводный обмен.
  • У больных СД отмечается гипертриглицеридемия и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что является наиболее сильным и независимым фактором кардиоваскулярной патологии.
  • Диабетические макроангиопатии (МА) в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями подразделяются на следующие группы:
    • поражения сосудов сердца (ИБC, инфаркт миокарда);
    • поражения сосудов мозга (острое и хроническое нарушения мозгового кровообращения);
    • поражения периферических артерий, в том числе нижних конечностей (гангрена).
  • Частота развития МА у больных СД в 2-3 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
  • Ривен (Reaven) впервые отметил частое сочетание гиперинсулинемии, андроидного ожирения, артериальной гипертензии, гипертриглицеридемии у больных с нарушенной толерантностью к углеводам. Совокупность этих нарушений принято называть метаболическим синдромом «X».
  • Частота развития ИБС у мужчин, страдающих СД, в 2 раза, а у женщин — в 3 раза превышает частоту ИБС у лиц без нарушений углеводного обмена.
  • Смертность больных диабетом от ИБС в возрасте до 55 лет составляет 35%.
  • Около половины всех нетравматических ампутаций нижних конечностей производится у больных СД.

Схема. Факторы, ведущие к развитию макроангиопатий у больных СД

Хроническая гипергликемия
неферментативное гликозилирование образование свободных радикалов повреждение эндотелия
Окислительный стресс
конечные продукты гликозилирования склонность к тромбозам окисление липидов
Макроангиопатия

Диабетические макроангиопатии (МА) являются довольно частой патологией у больных сахарным диабетом (СД), основной причиной их смертности и инвалидизации. В настоящее время эту группу осложнений принято называть «диабетической макроваскулярной болезнью».

Этиология и патогенез

Повышенный риск развития кардиоваскулярных заболеваний у больных диабетом обусловлен рядом причин. Их принято делить на неспецифические — артериальная гипертензия (АГ), ожирение, курение, гиподинамия, гиперлипидемия и наследственность — и специфические — хроническая гипергликемия, гиперинсулинемия, изменение реологических свойств крови и архитектоники сосудов, микроальбуминурия и нарушение адаптационного ответа клеток в условиях ишемии. Очевидно, что взаимодействие факторов обеих групп существенно ускоряет развитие атеросклероза, являющегося морфологическим субстратом МА.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития МА до конца не выяснены.

Хроническая гипергликемия (см. схему), по-видимому, является важным компонентом для формирования ангиопатий. Известно, что гипергликемия вызывает неферментативное гликозилирование белков с образованием промежуточного соединения, названного продуктом Амадори. В дальнейшем продукт Амадори подвергается медленному и необратимому преобразованию в сложные соединения, которые обнаруживаются в соединительной ткани сосудов, фосфолипидном компоненте ЛПНП и в составе утолщенных базальных мембран. При этом образуются свободные радикалы, обладающие мощной окислительной активностью. Все это ведет к повышению проницаемости и снижению эластичности сосудов, изменению функции энзимов и обмена липопротеидов. Гликозилированные ЛПНП легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам, что приводит к образованию «пенистых клеток», являющихся основным элементом атерогенеза.

Нарушается и свертывающая система крови, что проявляется в повышении активности тромбоцитов, гиперфибринемии и увеличении факторов V, VII, VIII, снижается фибринолитическая активность крови. Существенно нарушается баланс между соотношением вазодилататоров (NO, PG12) и вазоконстрикторов (ТхА2). Перечисленные механизмы приводят к образованию микротромбов, вызывая нарушения микроциркуляции и окклюзии артерий.

Особенности клинической картины

Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов у больных диабетом приводит к патологии соответствующей локализации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности у больных диабетом. Клинические проявления ИБС при СД имеют свои особенности:

  • одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;
  • высокая частота развития «атипичных» форм ИБС (безболевые, аритмические и другие варианты) и инфаркта миокарда, и как следствие — высокий риск «внезапной коронарной смерти»;
  • высокая частота постинфарктных осложнений: кардиогенный шок, тромбоэмболическне осложнения, образование острых и хронических аневризм, нарушение ритма и проводимости, застойная сердечная недостаточность;
  • высокий риск возникновения повторных инфарктов миокарда;
  • увеличение смертности от инфаркта миокарда в 2 раза по сравнению с больными, не страдающими диабетом.

Ишемическая болезнь мозга наблюдается у 40-50% больных ИНСД и несколько реже — у пациентов с ИЗСД. Наиболее часто у больных СД наблюдаются ишемические инфаркты головного мозга. Важная роль в возникновении церебральных осложнений отводится артериальной гипертензии и микроальбуминурии. У таких больных риск развития инсультов возрастает в 2-3 раза.

Читайте также:  Как принимать корицу от сахарного диабета

Поражение периферических сосудов нижних конечностей — частое и выраженное проявление СД, клинически проявляющееся перемежающейся хромотой и ишемической стопой. Частота перемежающейся хромоты у больных диабетом мужчин в 4 раза, а женщин — в 6 раз превышает таковую в общей популяции. Обструкция артерий нижних конечностей вызывает сильную боль в икрах, бедрах и иногда в ягодицах, провоцируемую физической нагрузкой. При резком нарушении кровотока может наступить некроз тканей стоп и голеней, что ведет к развитию гангрены. Менее выраженные нарушения кровотока сочетаются с диабетической нейропатией и инфекцией, что ведет к хроническому изъязвлению, приводящему к деструкции костей и мягких тканей.

Таблица 1. Цели лечения больных ИНСД (рекомендации европейской группы по изучению ИНСД, Consensus, 1993)

Источник: medi.ru

Что такое диабетическая макроангиопатия: описание проявлений при сахарном диабете

Большинство больных сахарным диабетом имеют всевозможные сопутствующие заболевания, которые ухудшают состояние человека и влияют на все сосуды и органы. Одним из таких недугов является диабетическая ангиопатия.

Сущность этого заболевания заключается в том, что поражаются вся сосудистая система. Если повреждаются только сосуды мелкие, то болезнь классифицируется, как диабетическая микроангиопатия.

Если же атаке подвергаются только крупные сосуды системы, болезнь называется диабетическая макроангиопатия. Но это не единственная проблема, которая может возникнуть у больного сахарным диабетом. При ангиопатии нарушениям подвергается и гомеостаз.

Характерные признаки диабетической микроангиопатии

При рассмотрении основных признаков микроангиопатии, выделяется три главных фактора, именуемые триадой Вирхова-Синако. В чем же заключаются эти признаки?

  1. Стенки сосудов претерпевают изменения.
  2. Нарушается свертываемость крови.
  3. Скорость движения крови снижается.


В результате усиленной деятельности тромбоцитов и увеличения плотности крови, она становится более вязкой. Здоровые сосуды имеют специальную смазку, не позволяющую крови прилипать к стенкам. Это обеспечивает правильный кровоток.

Нарушенные сосуды не могут вырабатывать эту смазку, так и происходит замедление движения крови. Все эти нарушения приводят не только к разрушению сосудов, но и к образованию микротромбов.

В процессе развития сахарного диабета подобного рода трансформации охватывают еще большее количество сосудов. Зачастую главной зоной поражения являются:

  • органы зрения;
  • миокард;
  • почки;
  • периферическая нервная система;
  • кожные покровы.

Следствием этих нарушений, как правило, являются:

  1. нейропатия;
  2. диабетическая нефропатия;
  3. кардиопатия;
  4. дерматопатия.

Но первые симптомы появляются в нижних конечностях, что вызвано нарушением работы кровеносных сосудов в этой области. Регистрация таких случаев примерно 65%.

Некоторые медики склонны утверждать, что микроангиопатия не является отдельным заболеванием, то есть это симптом сахарного диабета. Кроме того, они считают, что микроангиопатия — это следствие нейропатии, которая наступает прежде.

Другие ученые уверяют, что нейропатию вызывает ишемия нерва, и с поражением сосудов данный факт не связан. По этой теории нейропатию вызывает сахарный диабет, а микроангиопатия не имеет к ней никакого отношения.

Но существует еще и третья теория, приверженцы которой утверждают, что нарушение нервной функции даст сбой в работе кровеносных сосудов.

Диабетическая микроангиопатия делится на несколько видов, которые обусловлены степенью поражения нижних конечностей.

  • При нулевой степени повреждения кожных покровов на теле человека отсутствуют.
  • Первый уровень — на коже есть небольшие изъяны, но они не имеют воспалительных процессов и узко локализованы.
  • На втором уровне появляются более заметные поражения кожи, которые могут углубляться так, что повреждают сухожилия и кости.
  • Третий уровень характеризуется язвами на коже и первыми признаками отмирания тканей на ногах. Такие осложнения могут протекать в совокупности с воспалительными процессами, инфекциями, отеками, гиперемией, абсцессами и остеомиелитом.
  • На четвертом уровне начинает развиваться гангрена одного или сразу нескольких пальцев.
  • Пятый уровень — вся стопа, либо ее большая часть поражается гангреной.

Характерные особенности макроангиопатии


Основным фактором высокой смертности больных при сахарном диабете является диабетическая макроангиопатия. Именно макроангиопатия чаще всего наступает у пациентов-диабетиков.

В первую очередь поражаются крупные сосуды нижних конечностей, в результате чего страдают коронарные и церебральные артерии.

Макроангиопатия может развиться в процессе увеличения скорости развития атеросклеротической болезни. Заболевание делится на несколько стадий развития.

  1. На первом этапе в утренние часы у больного наблюдается повышенная утомляемость, чрезмерная потливость, слабость, сонливость, чувство холода в конечностях и их небольшое онемение. Это сигнализирует о компенсации в периферическом кровообращении.
  2. На второй стадии у человека начинают неметь ноги, он сильно мерзнет, поверхность ногтей начинает нарушаться. Иногда на этом этапе появляется хромота. Затем возникают болевые ощущения в конечностях, как при ходьбе, так и в состоянии покоя. Кожа становится бледной и тонкой. Наблюдаются нарушения в работе суставов.
  3. Последний этап — это гангрена при сахарном диабете стопы, пальцев и голени.
Читайте также:  Что нельзя при гестационном сахарном диабете

Как лечить ангиопатию

Макро- и микроангиопатия при сахарном диабете лечится приблизительно одинаково. Самое первое, что должен сделать пациент, привести обменные процессы организма в нормальное состояние. Следует восстановить углеводный обмен, ведь именно гипергликемия является основной причиной развития атеросклероза сосудов.

Не менее важен в процессе лечения контроль над состоянием липидного обмена. Если уровень содержания липопротеидов с низкими показателями плотности вдруг повысился, а уровень триглицеридов, наоборот, снизился, это говорит о том, что пора включать в лечение лекарственные препараты гиполипидического назначения.


Речь идет о статинах, фибратах и антиоксидантах. Макро- и микроангиопатия при сахарном диабете лечится с обязательным включением терапевтических препаратов метаболического действия, например, триметазидина.

Подобные медикаменты способствуют процессу окисления глюкозы в миокарде, что происходит вследствие окисления жирных кислот. В период лечения обоих форм заболевания пациентам назначают антикоагулянты.

Это препараты, способствующие рассасыванию тромбов в кровотоке и ослаблению функции тромбоцитов при диагнозе макроангиопатия.

Благодаря этим веществам кровь не приобретает густую консистенцию и не создаются условия для закупоривания сосудов. К антикоагулянтам относятся:

  • Ацетилсалициловая кислота.
  • Тиклид.
  • Вазапростан.
  • Гепарин.
  • Дипиридамол.

Важно! Поскольку при сахарном диабете почти всегда присутствует гипертоническая болезнь, то необходимо назначение препаратов, нормализующих артериальное давление. Если же этот показатель в норме, его все равно рекомендуется постоянно контролировать.

При сахарном диабете оптимальными значениями являются цифры 130/85 мм ртутного столба. Подобные меры контроля помогут своевременно предотвратить развитие нефропатии и ретинопатии, значительно сократить риск инсульта и инфаркта.

Среди данных препаратов выделяют антагонисты каналов кальция, ингибиторы и прочие лекарственные вещества.

Во время лечения необходимо нормализовать показатели вегетативного гомеостаза. Для этого врачи назначают средства, повышающие деятельность сорбитолдегидрогеназы. Не менее важно провести мероприятия, способствующие антиоксидантной защите.

Конечно, лучше всего не допустить болезнь изначально. Для этого нужно вести правильный образ жизни и постоянно следить за своим здоровьем. Но если признаки сахарного диабета все-таки появились, следует немедленно обратиться в медицинское учреждение.

Современные методы лечения диабета и профилактическая поддержка помогут человеку избежать таких страшных последствий, как макро- и микроангиопатия.

Смотрите видео: Почему может появиться цистит при сахарном диабете?


Источник: ru.diabetes-education.net

Диабетическая макроангиопатия: Диабетическая макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия – генерализованные атеросклеротические изменения, развивающиеся в артериях среднего и крупного калибра на фоне длительного течения сахарного диабета. Диабетическая макроангиопатия приводит к возникновению ИБС, артериальной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, окклюзионных поражений периферических артерий. Диагностика диабетической макроангиопатии включает исследование липидного обмена, проведение УЗДГ артерий конечностей, сосудов головного мозга, почек, ЭКГ, ЭхоКГ и др. Основными принципами лечения диабетической макроангиопатии являются коррекция гипергликемии, дислипидемии, контроль АД, улучшение реологических свойств крови.

Диабетическая макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия – осложнение сахарного диабета, приводящее к преимущественному поражению церебральных, коронарных, почечных и периферических артерий. Клинически диабетическая макроангиопатия выражается в развитии стенокардии, инфаракта миокарда, ишемических инсультов, реноваскулярной гипертензии, диабетической гангрены. Диффузное поражение сосудов имеет определяющее значение в прогнозе сахарного диабета, увеличивая риск развития инсульта и ИБС в 2-3 раза; гангрены конечностей – в 20 раз.

Атеросклероз сосудов, развивающийся при сахарном диабете, имеет ряд специфических особенностей. У диабетиков он возникает на 10-15 лет раньше, чем у лиц, не страдающих нарушением углеводного обмена, и прогрессирует быстрее. Для диабетической макроангиопатии типично генерализованное поражение большинства артерий (венечных, мозговых, висцеральных, периферических). В связи с этим профилактика и коррекция диабетической макроангиопатии приобретает в эндокринологии первостепенное значение.

Причины диабетической макроангиопатии

При диабетической макроангиопатии происходит утолщение базальной мембраны артерий среднего и крупного калибра с образованием на ней атеросклеротических бляшек. Их последующая кальцификация, изъязвление и некроз способствуют локальному образованию тромбов и окклюзии просвета сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в определенных областях.

К специфическим факторам риска развития диабетической макроангиопатии при сахарном диабете относят гипергликемию, дислипидемию, инсулинорезистентность, ожирение (особенно по абдоминальному типу), артериальную гипертензию, повышение свертывания крови, эндотелиальную дисфункцию, окислительный стресс, системное воспаление. Традиционными факторами риска атеросклероза являются курение, профессиональные интоксикации, гиподинамия, возраст (у мужчин старше 45 лет, у женщин – старше 55 лет), наследственность.

Классификация диабетических ангиопатий

Диабетические ангиопатии – собирательное понятие, включающее в себя поражение мелких сосудов – капилляров и прекапиллярных артериол (микроангиопатия), артерий среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Диабетические ангиопатии относятся к поздним осложнениям сахарного диабета, развивающимся в среднем через 10-15 лет после манифестации заболевания.

Читайте также:  Метформин при сахарном диабете цена

Диабетическая макроангиопатия может проявляться рядом синдромов: атеросклерозом коронарных артерий и аорты, атеросклерозом церебральных артерий и атеросклерозом периферических артерий. Диабетическая микроангиопатия может включать ретинопатию, нефропатию, микроангиопатию нижних конечностей. Также поражение сосудов может протекать в форме универсальной ангиопатии, сочетающей в себе макро- и микроангаопатию. В свою очередь, эндоневральная микроангиопатия способствует нарушению функции периферических нервов, т. е. развитию диабетической нейропатии.

Симптомы диабетической макроангиопатии

Атеросклероз коронарных артерий и аорты при диабетической макроангиопатии проявляется развитием ишемической болезни сердца с ее острыми (инфаркт миокарда) и хроническими (кардиосклероз, стенокардия) формами. ИБС при сахарном диабете может протекать атипично (по аритмическому или безболевому варианту), повышая тем самым риск внезапной коронарной смерти. Диабетическая макроангиопатия часто сопровождается различными постинфарктными осложнениями: аневризмами, аритмией, тромбоэмболиями, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью. При диабетической макроангиопатии крайне высока вероятность развития повторных инфарктов миокарда. Риск смертности от инфаркта у больных с сахарным диабетом в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих диабетом.

Атеросклероз церебральных артерий, обусловленный диабетической макроангиопатией, встречается у 8 % пациентов. Он может проявляться хронической ишемией головного мозга или ишемическим инсультом. Вероятность сосудисто-мозговых осложнений сахарного диабета повышается в 2−3 раза при наличии артериальной гипертензии.

Облитерирующим атеросклеротическим поражением периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз) страдает 10% пациентов с сахарным диабетом. Клинические проявления диабетической макроангиопатии в данном случае включают онемение и зябкость стоп, перемежающуюся хромоту, гипостатический отек конечностей, сильную боль в мышцах голени, бедер, иногда ягодиц, которая усиливается при любой физической нагрузке. При резком нарушении кровотока в дистальных отделах конечности развивается критическая ишемия, вследствие чего может наступить некроз тканей голени и стопы (гангрена). Некроз кожи и подкожной клетчатки может возникнуть без дополнительных механических повреждающих воздействий, однако чаще происходит на фоне предшествующего нарушения целостности кожи (при педикюре, трещинах стопы, грибковом поражении кожи и ногтей и др.). При менее выраженных нарушениях кровотока при диабетической макроангиопатии развиваются хронические трофические язвы.

Диагностика диабетической макроангиопатии

Диагностика диабетической макроангиопатии призвана выяснить степень поражения коронарных, церебральных и периферических сосудов. Для определения алгоритма обследования организуются консультации эндокринолога, диабетолога, кардиолога, сосудистого хирурга, кардиохирурга, невролога. Исследование биохимического профиля крови включает определение уровня гликемии (глюкозы крови), показателей липидного спектра (холестерина, триглицеридов, липопротеидов), тромбоцитов, коагулограммы.

Обследование сердечно-сосудистой системы при диабетической макроангиопатии предусматривает регистрацию ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрию), ЭхоКГ, УЗДГ аорты, перфузионную сцинтиграфию миокарда (для выявления скрытой ишемии), коронарографию, КТ-ангиографию.

Уточнение неврологического статуса проводится с помощью УЗДГ и дуплексного сканирования церебральных сосудов, ангиографии сосудов головного мозга. Для оценки состояния периферического сосудистого русла при диабетической макроангиопатии проводится УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов конечностей, периферическая артериография, реовазография, капилляроскопия, артериальная осциллография.

Лечение диабетической макроангиопатии

Лечение диабетической макроангиопатии направлено на замедление прогрессирования опасных сосудистых осложнений, грозящих больному инвалидизацией или гибелью. Основными принципами терапии диабетической макроангиопатии являются коррекция синдромов гипергликемии, дислипидемии, гиперкоагуляции, артериальной гипертонии.

С целью достижения компенсации углеводного обмена пациентам с диабетической макроангиопатией показана инсулинотерапия под контролем уровня глюкозы крови. Коррекция нарушений углеводного обмена достигается за счет назначения гиполипидемических препаратов (статинов, антиоксидантов, фибратов), а также диеты, ограничивающей поступление животных жиров.

При повышенном риске тромбоэмболических осложнений целесообразно назначение антиагрегантных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина, гепарина и др.). Целью гипотензивной терапии при диабетической макроангиопатии является достижение и поддержание целевого уровня АД – 130/85 мм рт. ст. Для этого предпочтительно назначение АПФ-ингибиторов (каптоприла), диуретиков (фуросемида, спиронолактона, гидрохлоротиазида); пациентам, перенесшим инфаркт – бета-адреноблокаторов (атенолола и др.).

Лечение трофических язв конечностей осуществляется под наблюдением хирурга. При острых сосудистых катастрофах проводится соответствующая интенсивная терапия. По показаниям выполняется хирургическое лечение (АКШ, оперативное лечение цереброваскулярной недостаточности, эндартерэктомия, ампутация конечности и др.).

Прогноз и профилактика диабетической макроангиопатии

Летальность от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом достигает 35-75%. Из них примерно в половине случаев гибель наступает от инфаркта миокарда, в 15% – от острой ишемии головного мозга.

Залогом профилактики диабетической макроангиопатии является поддержание оптимального уровня глюкозы крови и АД, соблюдение диеты, контроль за весом, отказ от вредных привычек, выполнение всех врачебных рекомендаций.

Источник: mukpomup.ru